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Pod niebem średniowiecza
Under the sky of the middle ages
I. DANE WNIOSKODAWCY
1. Nazwa (imię i nazwisko) ................................................................................
2. Adres ......................................................................................................
II (a) DANE OSOBOWE *)
1. Nazwisko ..................................................................................................
2. Imiona ....................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia ...............................................................................
4. Adres zamieszkania .....................................................................................
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5. Adres do korespondencji wraz z nr telefonu, faxu, e-mail ..........................................
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6. Nr i seria dowodu osobistego ............................................................................
II (b) DANE PODMIOTU**)
1. Nazwa podmiotu ..........................................................................................
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2. Adres wraz z nr telefonu, faxu, e-mail ................................................................
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3. Nr rejestru i nazwa podmiotu prowadzącego rejestr .................................................
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III. Opis działalności podmiotu i osiągnięć w dziedzinie badań naukowych i upowszechniania wiedzy o roli dynastii piastowskiej w historii Polski i Europy oraz ochrony piastowskiego dziedzictwa kulturowego.
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IV. Uzasadnienie wniosku ...................................................................................
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| miejscowość i data | podpis wnioskodawcy |
*) wypełnić w przypadku wniosku o nagrodę dla osoby fizycznej
**) wypełnić w przypadku wniosku o nagrodę dla osoby prawnej
